Author: ASILO NIDO
Last saved by: Fabio Parisi
Company: Comune di Alcamo

RISERVATO AL PROTOCOLLO GENERALE:

RISERVATO UFFICIO ALLOGGI POPOLARI:

DOMANDA N° __________________________

PRESENTATA IL ________________________

Al Sig. Sindaco del Comune di
PANTELLERIA

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI UN ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA
BANDO DI CONCORSO GENERALE N. 16 ANNO 2013

__l__ sottoscrtitt__________________________________________________________________
nat__ a ___________________________________________ il ____________________________
residente in _________________________ Via ________________________________ n. ______
codice fiscale:

C H I E D E

L’assegnazione di un alloggio idoneo al proprio nucleo familiare, di cui al 16° Bando di Concorso Generale Anno 2013, al quale, per effetto di questa domanda, partecipa di fatto.
A tal fine dichiara, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità e cosciente della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenuti non veritieri: (barrare con una crocetta sull’apposito quadratino la voce che interessa completando gli spazi vuoti)

	A)	di essere cittadino italiano o di altro Stato aderente all’Unione Europea (indicare la nazionalità) ____________________________________________________________.

	a.1)	di essere cittadino di altro Stato (indicare la nazionalità) _________________________ titolare di status di rifugiato e di protezione sussidiaria.

	a.2)	di essere cittadino di altro Stato (indicare la nazionalità) _________________________ titolare della carta di soggiorno rilasciata in data ________________ (art. 38, comma 6 L. 40/98).

a.3)	di essere cittadino di altro Stato (indicare la nazionalità) _________________________ titolare del permesso di soggiorno almeno biennale e di esercitare una regolare attività di lavoro subordinato e/o autonomo.

	B)	di avere residenza anagrafica nel Comune di __________________________________ Via _______________________________________________ n. c. ____ e che l’alloggio si compone di n. ____ vani e n. _____ accessori.

	b.1)	di avere attività lavorativa esclusiva o principale nel Comune di ___________________.

	b.2)	di essere lavoratore emigrato all’Estero e di avere presentato esclusivamente la presente domanda per l’assegnazione di un alloggio di edilizia pubblica.

C)	che il proprio nucleo familiare è il seguente e che nell’anno 2012 ha conseguito un reddito annuo netto complessivo, in applicazione della L.R. 5 febbraio 1992, n.1 art.10 e successive modificazioni, pari ad € _____________________ .

| Cognome | Nome | Data e luogo di nascita | Parentela richiedente | Luogo Lavoro | Attività lavorativa | Reddito complessivo
1 | | | | | | |
2 | | | | | | |
3 | | | | | | |
4 | | | | | | |
5 | | | | | | |
6 | | | | | | |
7 | | | | | | |
8 | | | | | | |
9 | | | | | | |
10 | | | | | | |

	D)	di non essere titolare del diritto di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su un alloggio adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare, ovvero in qualsiasi località, di uno o più alloggi che, dedotte le spese nella misura del 25% consentono un reddito annuo superiore ad € 206,58.

	E)	di non avere mai avuto assegnazioni in proprietà o con patto di futura vendita di un alloggio realizzato con contributi pubblici o di precedenti finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato e da Enti Pubblici.

	F)	di non avere ceduto in tutto o in parte, al di fuori dei casi previsti dalla legge, l’alloggio di edilizia residenziale pubblica eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice.

	G)	che tutti i componenti del suo nucleo familiare possiedono i requisiti di cui alle precedenti lettere D), E), F).

	H)	che il richiedente appartiene alla seguente categoria dei riservatari (indicare nel quadratino il numero corrispondente):

	1.	invalido con gravi difficoltà di deambulazione o se del nucleo familiare fa parte uno o più soggetti portatori di handicap, certificati dalla competente Asl;
	2.	anziano con più di 65 anni di età alla data del presente bando;
	3.	istituzionalizzato e/o ospite di comunità con problemi sociali documentati e/o incluso in specifici progetti socio/riabilitativi (casa famiglia, comunità alloggio, ecc.);
	4.	appartiene a famiglia di nuova formazione costituita da non oltre tre anni dalla data di pubblicazione del bando; 
	5.	contrarrà matrimonio il __________ (entro un anno dalla pubblicazione del bando);
	6.	appartiene a famiglia monoparentale con almeno un figlio minorenne convivente;
	7.	donna sola in stato di gravidanza.
I) 	che il richiedente non si trova nella condizioni di occupante abusivo (riferito a tutti i componenti del nucleo familiare) di alcun alloggio popolare.

DOCUMENTI E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI O DI ATTO DI NOTORIETA’ RICHIESTI IN ALLEGATO ALLA DOMANDA

OBBLIGATORIA: cioè a pena di non ammissione al concorso.

Per tutti i partecipanti:
1)	dichiarazione sostitutiva relativa alla Situazione Economica Equivalente.
2)	Per il richiedente e per ciascuno dei componenti il nucleo familiare:

a)	dichiarazione sostitutiva di iscrizione nei competenti ordini di categoria nonché dichiarazione sostitutiva della situazione reddituale –art. 24 della Legge 13 aprile 1977, n. 114 anche se negativa, se trattasi di lavoratore autonomo (professionista, artigiano, commerciante, anche ambulante, coltivatore diretto, etc.);
b)	dichiarazione sostitutiva della situazione reddituale;
c)	dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa al numero delle giornate lavorative effettivamente svolte, se trattasi di lavoratore dipendente giornaliero agricolo;
d)	dichiarazione sostitutiva della situazione reddituale pensionistica, se trattasi di pensionato;
e)	dichiarazione sostitutiva del certificato di disoccupazione con l’indicazione dell’effettivo periodo di disoccupazione, se trattasi di disoccupato;
f)	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante la circostanza e la non produttività di reddito e la non iscrizione negli Uffici di Collocamento, se trattasi di persona che non presta lavoro in nessun modo;
g)	dichiarazione sostitutiva relativa al periodo di svolgimento del servizio militare, se qualcuno dei componenti il nucleo familiare presta servizio militare o lo abbia prestato nell’anno di riferimento del reddito;
Per gli stranieri, in aggiunta alla documentazione di cui al superiore punto 2):
a)	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa alla carta di soggiorno o al permesso di soggiorno almeno biennale;
b)	dichiarazione del datore di lavoro da cui risulta lo stato di occupazione e la durata;

Per il lavoratore all’estero:
a)	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, di aver effettuato dichiarazione davanti l’Autorità Consolare (entro il 31 gennaio di ogni anno), della scelta del Comune ai cui concorsi si intende partecipare;
b)	dichiarazione sostitutiva della situazione reddituale, attestate anche il valore della moneta estera al cambio italiano relativo all’anno precedente a quello del presente Bando, nel caso si tratti di concorrenti che risiedano e lavorino all’estero.

Ai sensi dell’art.49 del D.P.R. n.445/2000, per gli invalidi e per i portatori di handicap, a pena di non ammissione alla riserva, certificato rilasciato dall’A.S.L. attestante che si tratta di soggetto che si trova nelle condizioni di cui al 5° e 6° comma dell’art. 6 della L.R. 18/4/1981 N° 68.
E’ comunque in facoltà dei concorrenti allegare alla domanda quei documenti e quelle dichiarazioni che ritenessero utili.

LE DICHIARAZIONI E I DOCUMENTI DI CUI SOPRA TUTTI IN CARTA LIBERA E RIFERITI ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DEBBONO ESSERE PRESENTATI UNITAMENTE ALLA DOMANDA A PENA DI NON AMMISSIONE AL CONCORSO. IL REDDITO DA DIMOSTRARE È QUELLO RELATIVO ALL’ANNO PRECEDENTE A QUELLO DEL PRESENTE BANDO.

DOCUMENTAZIONE FACOLTATIVA: ai soli fini della attribuzione di punteggio

FATTISPECIE | CONTRASSEGNARE | DOCUMENTI DA PRESENTARE | | RISERVATO AL GRUPPO LAVORO

1) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, da almeno due anni dalla data del bando, in baracca, stalla, grotta o caverna, sotterraneo, centro di raccolta, dormitorio pubblico o comunque in ogni altro locale procurato a titolo precario dagli organi preposti all’assistenza pubblica o in altri locali impropriamente adibiti  ad abitazione e privi di servizi igienici propri regolamentari, quali soffitte, bassi e simili.

a) Attestato dell’Ufficio Tecnico Comunale e dell’Ufficio di Igiene pubblica  dell’A.S.L. n. 9 indicante la classificazione dell’alloggio in atto occupato dal richiedente.

b) Dichiarazione sostitutiva indicante le variazioni domiciliari del richiedente relative agli ultimi due anni dalla data del bando.

2) Se il richiedente coabita con il proprio nucleo familiare, da almeno due anni dalla data del bando, con uno o più nuclei familiari, ciascuno composto da almeno due persone:
- legati da vincoli di parentela o di affinità entro il quarto grado;
- non legati da vincoli di parentela o di affinità.

a) Dichiarazione sostitutiva di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente, integrato da una dichiarazione dello stesso richiedente in ordine al grado di parentela.

b) Dichiarazione sostitutiva, indicante le variazioni domiciliari nel biennio del richiedente e di ciascuno dei nuclei familiari coabitanti con il richiedente ed attestante lo stato ed il motivo della coabitazione ed il relativo periodo di tale circostanza. La condizione del biennio non è richiesta quando si tratta di sistemazione derivante da abbandono di alloggio a seguito di calamità e di imminente pericolo di crollo riconosciuto dalle Autorità competenti.

3) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio che deve essere abbandonato a seguito di ordinanza di sgombero emessa dall’autorità competente non oltre tre anni prima della data del bando. | | a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa al provvedimento di sgombero con precisa indicazione della relativa motivazione. | |
4) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio che deve essere abbandonato per motivi di pubblica utilità risultanti da provvedimenti emessi dall’autorità competenti e per esigenze di risanamento edilizio accertate dall’autorità comunale. | | a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa all’autorità statale, regionale, comunale che ha emesso il provvedimento, di data non superiore a tre anni rispetto alla data di pubblicazione del presente bando. | |

5) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in alloggio super affollato:
   - da 2 a 3 persone a vano utile;
   - oltre 3 persone a vano utile;
   - oltre 4 persone a vano utile.

a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà indicante l’esatta composizione dell’alloggio e la superficie dei singoli vani.

6) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del bando, in un alloggio antigienico, ritenendosi tale quello privo di servizi igienici o che presenti umidità permanente dovuta a capillarità condensa o igroscopicità ineliminabili con normali interventi manutentivi. | | a) Certificato dell’Ufficio di Igiene e Sanità pubblica dell’ASP contenente la dettagliata indicazione delle cause di antigienicità ai sensi dell’art. 7, punto 4, lettera b, del D.P.R. 30/12/1972 n. 1035. | |

7) Se il richiedente vive, alla data di pubblicazione del presente bando, separato dal proprio nucleo familiare, in quanto nel comune sede di lavoro, distante oltre otto ore con gli ordinari mezzi pubblici e di trasporto dal luogo di residenza della famiglia, non dispone di alloggio idoneo al nucleo familiare stesso.

a) Dichiarazione sostitutiva indicante il luogo ove dimora attualmente il nucleo familiare del richiedente;

b) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante di essere titolare di un contratto di locazione regolarmente registrato ed eventualmente rinnovato;

8) Se il richiedente abita in un alloggio il cui canone di affitto risulti incidere nella misura del 25% sulla capacità economica media quale sarà determinata in base all’art. 19 del D.P.R. 30/12/ 1972 n° 1035:

a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa alla circostanza di abitare in un alloggio il cui canone di affitto risulti incidere nella misura del 25% sulla capacità economica media ex art.19 D.P.R. 1035/72.
b) copia registrata contratto d’affitto

9) Se il richiedente è grande invalido civile o militare che non svolga alcuna attività lavorativa. | | a) Certificato attestante l’appartenenza ad una di tali categorie, rilasciato da una Autorità competente riconosciuta; | |
10) Se il richiedente e i componenti del nucleo familiare sono profughi o rimpatriati ai sensi degli artt. 1 e 2 della LEGGE 26/12/1991 N.763. | | Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante lo stato di profugo o rimpatriato; | |
11) Se il richiedente è lavoratore dipendente emigrato all’estero. | | Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante lo stato di lavoratore dipendente emigrato all’Estero; | |
12) Se il richiedente abita con il proprio nucleo familiare, alla data del presente bando, in un alloggio che deve essere abbandonato a seguito di ordinanza o sentenza esecutiva di sfratto, che non sia stato intimato per inadempienza contrattuale o per immoralità. | | a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa all’ordinanza o alla sentenza esecutiva di sfratto con precisa indicazione dei motivi dell’intimazione dello sfratto stesso | |
13) Se il richiedente ha a carico una famiglia costituita da non oltre tre anni dalla data del presente bando. | | a) Dichiarazione sostitutiva o autocertificazione relativa alla data dell’avvenuto matrimonio | |
14) Se nella famiglia monoparentale costituita nella fattispecie da ragazze madri, separate o vedove, la donna si trova in stato di gravidanza. | | a) Certificato Medico che attesti tale stato | |

15) Se il nucleo familiare è composto da:
- 3 unità;
- 4 unità;
- 5 unità;
- 6 unità;
- 7 unità;
- 8 unità e oltre.

a) Dichiarazione contestuale alla domanda

16) In applicazione del punto 6 dell’art. 7 del decreto del Presidente della Repubblica 30 dicembre 1972 n. 1035, in Sicilia il punteggio relativo al reddito familiare complessivo annuo, al netto degli oneri fiscali e contributivi è così determinato:

a) reddito non superiore a € 3.098,74 punti 5;
b) reddito non superiore a € 4.131,66 punti 4;
c) reddito da € 4.131,67 a € 5.164,57 punti 3.

5

4

3

a) Dichiarazione sostitutiva relativa al reddito riferito all’anno 2012;

17) Se il richiedente ha compiuto il 65° anno di età.
      Se il richiedente è invalido con gravi difficoltà di deambulazione.
      Se del nucleo familiare fa parte uno o più soggetti portatori di handicap.

a) Dichiarazione contestuale alla domanda.

18) Se il richiedente è adulto con minore/i a carico convivente/i | | a) Dichiarazione contestuale alla domanda. | |
19) Se il richiedente è istituzionalizzato e/o ospite di comunità con problemi sociali documentati e/o incluso in specifici progetti socio/riabilitativi e/o che presenta esigenze di grave disagio sociale o si trova in un alloggio provvisorio, ovvero improprio, in una casa famiglia o in una comunità alloggio. | | a) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa alla  condizione. | |

GRUPPO DI LAVORO ASSEGNAZIONE ALLOGGI DI PANTELLERIA

SEDUTA DEL _______________________                                 TOTALE PUNTEGGIO

SARÀ TENUTO CONTO IN SEDE DI ATTRIBUZIONE DI PUNTEGGIO SOLTANTO DELLE DICHIARAZIONI E DEI DOCUMENTI PRESENTATI UNITAMENTE ALLA DOMANDA E DI QUELLI COMUNQUE PRESENTATI ENTRO LA SCADENZA DEI TERMINI MASSIMI PREVISTI DAL BANDO STESSO PERTANTO SEMPRE AI FINI DEL PUNTEGGIO NON SONO VALUTABILI I DOCUMENTI E LE DICHIARAZIONI PROPOSTI SUCCESSIVAMENTE.

SPAZIO RISERVATO AL RICHIEDENTE PER L’EVENTUALE INDICAZIONE DI PROPRIE PARTICOLARI CONDIZIONI

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega la seguente documentazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D I C H I A R A
Che quanto prima riportato risponde a verità; si obbliga a produrre la documentazione e lew dichiarazioni eventualmente richieste dal Comune o dal Gruppo di lavoro assegnazione alloggi; prende atto che la presente domanda non sarà presa in esame se presentata fuori dei termini tassativamente previsti dal bando, o se non contenga le dichiarazioni prescritte, o non sia corredata dalla documentazione indispensabile; prende atto infine che la dichiarazione mendace è punita ai sensi della legge penale, nonché eventualmente da quella fiscale.

Tutte le comunicazioni dovranno pervenire al seguente indirizzo ____________________________
___________________________________________ telefono _____________________________

Il sottoscritto ai sensi del d.lgs. n. 196/2003, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati sopra forniti da parte di questa P.A. per l’espletamento delle attività istituzionali dell’Ente.

PANTELLERIA lì _________________________
Firma ___________________________________

Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, la firma delle domande da presentare agli organi della P.A. può essere apposta in presenza del dipendente addetto ovvero la domanda può essere presentata unitamente ad una copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento d’identità del cittadino che firma la medesima.

DECISIONE DEL GRUPPO DI LAVORO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________